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2019-03-13  bbin视讯娱乐城在线开户直营网

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文章摘要:sblive67.com,刹那之间你却让我无法隐藏任何手段王恒和董海涛都是脸色一变,毁灭水蛇之舞王家和董家国家。

⊙作者:王炳恒,孙华,崔维,张国海

⊙编辑:一墨

李发枝(1943-),河南中医药大学原《金匮要略》教研室主任,第四批全国名老中医药专家学术经验继承人指导老师,全国名老中医药专家李发枝传承工作室指导老师。李发枝老师业医50余载,学宗《黄帝内经》《难经》,法崇仲景,旁及东垣,主张方证相应、专方专病与辨证论治相结合。

咳喘是临床上的常见病、多发病,是肺系疾患的主要症状之一,可由部分慢性咳嗽经久反复发展而成。可见于现代医学中的急慢性支气管炎、急性上呼吸道感染、肺炎、肺结核、支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、慢性肺源性心脏病、肺脓肿、肺癌等病。咳喘之论肇始于《黄帝内经》,在张仲景的《伤寒杂病论》中有很多的章节条文述及,其理法方药自成一体,可见其对咳喘的重视。现将其运用小柴胡汤、大柴胡汤、小青龙汤、甘草泻心汤、千金苇茎汤、麦门冬汤、半夏厚朴汤、桂苓五味甘草去桂加姜辛夏汤治疗咳喘经验分述于下,供同道参考。

1
小柴胡汤

典型病例 1

蔡某,女,63岁,2014年10月10日初诊。主诉:咽痒、咳嗽、痰鸣1周余,夜甚,平卧则咳重,侧卧咳减,咳时吐少许白黏痰则咳止,时汗出,舌质正常,苔薄白,脉弦。予小柴胡汤加减:柴胡20g,黄芩10g,清半夏18g,干姜10g,五味子12g,细辛3g,乌梅20g,甘草12g,7剂,水煎服,日1剂。其后陪他人来诊,诉服上药7剂而愈。

典型病例 2

陈某,女,60岁,2014年8月1日初诊。主诉:咳嗽遇冷加重40年,上腹不适,近日又感冒,咳嗽加重,夜间咳甚,吐白黏痰,侧卧则咳减,舌淡苔白滑,脉沉滑。予小柴胡汤加减:柴胡20g,黄芩10g,清半夏12g,干姜12g,五味子12g,细辛3g,乌梅15g,甘草12g,5剂,水煎服,日1剂。二诊:诉咳嗽吐痰大减,另下肢时抽筋,再服上方加白芍12g,服6剂而愈。

:上述二例均是用小柴胡汤加减治疗咳嗽,其辨证之关键在于:咳嗽夜间重;平卧咳重,侧卧咳减,有或多或少的白黏痰,舌质淡或正常,苔白。

2
大柴胡汤

典型病例 1

张某,女,65岁,农民,2014年12月3日初诊。主因夜间咳嗽、低热1周余求诊。患者来诊时已于某省级医院以肺部感染住院1周而症不减。患者2周前因于田间似闻“农药味”而呕吐不止,于当地按“胃炎”治疗不效,且于1周前因夜间咳嗽、发热而转入所住医院。就诊时症见咳嗽夜甚,平卧时加重,侧卧则咳嗽减轻,无痰;1周来仍至夜发热,T:38℃,时有嗳气、恶心、甚或呕吐,素有便秘,现2日未行,患者体形略胖,“按之心下满痛”,项背不适、时痛,舌质红,苔薄黄,脉弦。查胸部CT示:①右肺炎症;②右侧胸膜局限性增厚。彩超:①三尖瓣中量反流;②二尖瓣、肺动脉瓣轻度反流;③左室松弛功能减退;④胆囊壁厚毛糙;⑤甲状腺双侧叶囊实性结节。诊为胆胃不和证,予大柴胡汤加味:柴胡24g,黄芩10g,清半夏18g,炒枳实12g,白芍20g,大黄3g,乌梅10g,干姜9g,甘草12g,1剂,水煎分3次温服,嘱禁食油腻。二诊:服药当晚,咳大减,未再发热,嗳气明显减少、仍感恶心,已不再呕吐。再服上方加五味子12g,4剂,煎服法同前。三诊:家属述患者于二诊后第二日出院,现诸症悉愈,为求巩固疗效而索药,再予上方7剂。

典型病例 2

石某,女,71岁,初诊:2015年3月12日。主诉:夜间咽中有白黏痰2a,必须坐起将痰吐出方可躺下,每夜3~4次,便秘,自汗,右上腹压痛,舌质正常,苔薄白,脉沉弦。处方:柴胡20g,黄芩10g,清半夏12g,炒枳实10g,白芍15g,乌梅12g,干姜10g,五味子10g,甘草10g,5剂,水煎服,日1剂。二诊:服上方,便通汗止,夜间咽中已无黏痰,再服上方7剂。三诊:诉近来晚饭多吃后,又有黏痰,再服上方加鸡内金12g,7剂而愈。

:上述二例为大柴胡汤加减治疗咳嗽的病例,其中病例2,不咳但咽中有白黏痰,即古人所谓之“嗽”症,如刘河间《素问病机气宜保命集·咳嗽论》云:“咳谓无痰而有声,肺气伤而不清也;嗽谓无声而有痰,脾湿动而为痰也”。其辨证要点也是咳嗽夜甚,平躺重,侧身减,但与前述小柴胡汤加减证相比,前者舌质多淡,苔白滑,大便正常或溏,口不苦,右上腹无压痛;后者舌质多红或正常,苔薄黄或薄白,大便多秘或正常,口多干苦,多有烧心或泛酸,右上腹往往有压痛,或右肩胛骨有压痛。李老师认为上述所治之咳嗽,颇似胃食管反流性咳嗽。胃食管反流性咳嗽,是因胃酸和其他胃内容物反流进入食管,导致以咳嗽为突出的临床表现,属于胃食管反流病的一种特殊类型。部分胃食管反流病引起的咳嗽伴有典型的反流症状,但有不少患者以咳嗽为惟一的表现。

关于方中用乌梅,李老师认为,胆胃之气上逆于肺,则肺气不降反上逆而为咳嗽。乌梅,《神农本草经》载:“味酸平。主下气,除热,烦满,安心……”。《神农本草经疏》云:“热伤气,邪客于胸中,则气上逆而烦满,心为之不安。乌梅味酸,能敛浮热,能吸气归元,故主下气”。说明乌梅能降胆胃上逆之气而除热,故用之而有效。此外,对于烧心泛酸,《素问·至真要大论》曰:“诸呕吐酸,暴注下迫,皆属于热。”“少阳之胜,热客于胃,烦心心痛,目赤欲呕,呕酸善饥”。说明大柴胡汤加乌梅所治之烧心泛酸,为胆胃蕴热所致。现代药理学研究表明,乌梅有抗菌、抗真菌及抗过敏等作用,这也可能是其治疗此类咳嗽而有效的药理学基础之一。

3
小青龙汤

典型病例 1

曹某,男,28岁,2013年12月10日初诊。主诉:遇冷咳嗽,吐白痰或黄痰2a,1a前曾服小青龙加石膏汤而愈,今年又发作。刻诊:咳嗽吐白黏痰,遇冷加重1个月,舌质红、苔白,脉浮紧。处方:炙麻黄12g,桂枝18g,白芍20g,干姜12g,五味子12g,细辛3g,清半夏18g,款冬花20g,冬瓜仁30g,生石膏30g,甘草15g,服10剂而愈。

典型病例 2

倪某,男,52岁,2013年12月5日初诊。主诉:流清涕,打喷嚏,咳嗽吐白痰,无汗1个月,舌质红,苔白润,脉浮紧。处方:麻黄6g,苏叶10g,桂枝18g,白芍20g,干姜12g,五味子12g,细辛3g,清半夏18g,款冬花20g,冬瓜仁30g,甘草15g,10剂,水煎服,日1剂。二诊:诉诸症均减轻,上方加鹿角霜10g,7剂而愈。

:小青龙汤或小青龙加石膏汤证辨证要点是:咳嗽或伴痰鸣或兼喘,吐白痰,或稀或黏,遇冷发作或加重,无汗,舌淡苔白滑。对于原条文所谓之“心下有水气”应活看。如近代名医曹颖甫在小青龙汤证案下说“……水气者何?言邪气之属于水者也。……凡此种水气之咳,本汤皆能优治之……其舌苔亦不必限于白腻。”此外,寒饮内郁,饮邪郁久有化热之象,症见吐黄或白黏痰,舌质红而苔白,故用小青龙加石膏汤加减治疗,如典型病例1,可加冬瓜仁、黄芩等。若小青龙汤证之咳喘,同时伴见流清涕、打喷嚏等所谓过敏性鼻炎者,可加鹿角霜,如典型病例2。

4
甘草泻心汤

典型病例 1

孙某,女,5岁,2013年11月26日初诊。主诉:午后发热,T:37.6℃,咳嗽、吐白痰已7d,舌质红,苔白厚。曾服清热解毒颗粒、念慈庵川贝枇杷膏、急支糖浆等无效,曾有复发性口腔溃疡。处方:清半夏12g,黄芩10g,黄连3g,干姜6g,麻黄6g,款冬花10g,柴胡18g,甘草15g,2剂,水煎服,日1剂。二诊:服上方后热退咳减,按上方去柴胡加炒苏子10g,3剂而愈。

典型病例 2

张某,男,51岁,2014年8月10日初诊。主诉:口干渴,咽痒、咳嗽、吐白黏痰半个月,右膝关节及足跟痛遇冷加重一个月,曾有复发性口腔溃疡,舌淡苔白滑,脉弦。处方:清半夏24g,黄芩10g,黄连3g,干姜12g,黄芪60g,白术12g,防己20g,制川乌15g,麻黄6g,杏仁10g,生薏苡仁30g,甘草12g,10剂,水煎服,日1剂。二诊:服上方后口干渴、咽痒、咳嗽、吐白痰基本痊愈,再用上方制川乌加至18g,服12剂而愈。

:以上是甘草泻心汤加减治疗咳嗽的病例,其辨证要点是:既往有复发性口腔溃疡(若为儿童,其父或母之一方曾有该病史),用清热解毒类或养阴清肺类中成药无效或加重,舌质红或淡或正常,舌苔白。

5
麦门冬汤

典型病例 1

刘某,女,25岁,2013年11月27日初诊。主诉:咽喉痒,咳嗽,无痰2个月,与冷热无关,舌质红,苔薄白乏津,脉正常。处方:麦冬40g,清半夏12g,南沙参30g,甘草20g,大枣5枚为引,7剂,水煎服,日1剂。二诊:咽痒咳嗽均大减,继服上方7剂。三诊:咽喉不痒,偶咳,续取上方7剂巩固之。

典型病例 2

姚某,女,50岁,2013年11月25日初诊。主诉:咳嗽,咽痒,吐白痰反复发作1年,舌质红,苔薄白,脉浮。处方:麻黄10g,桂枝15g,白芍15g,干姜12g,五味子12g,细辛3g,清半夏12g,生石膏30g,款冬花12g,甘草12g,3剂,水煎服,日1剂。二诊:服上方症状不减轻,且咽痒咳嗽加重。处方:麦冬40g,清半夏20g,生晒参15g,甘草20g,大米一撮、大枣5枚为引,2剂。三诊:诉服上方诸症大减,再取上方7剂而愈。

:麦门冬汤证的辨证要点:咽喉痒,咳嗽无痰或有少许白黏痰,遇风或冷不加重,舌质红。

6
半夏厚朴汤

典型病例 1

刘某,男,30岁,2013年12月5日初诊。主诉:原有咳嗽吐白痰,治疗后,不咳、不吐痰,但胸闷,遇冷或闻异味加重已半月,舌质红,苔薄白,脉浮紧。处方:麻黄10g,桂枝15g,白芍15g,干姜10g,五味子12g,细辛3g,清半夏12g,生石膏30g,款冬花12g,5剂,水煎服,日1剂。二诊:服上方诸症不减,且加重,改用半夏厚朴汤加减:苏叶15g,清半夏20g,云苓15g,厚朴12g,前胡12g,大腹皮12g,陈皮10g,鬼箭羽15g,广木香6g,款冬花12g,甘草10g,生姜3片,2剂。三诊:胸闷减,昨天又流清涕,咽稍痛,上方加辛夷花12g,桔梗12g,6剂。四诊:胸闷大减,另喉中稍有痰鸣,守上方加射干20g,6剂而愈。

典型病例 2

潘某,男,69岁,2014年6月24日初诊。胸闷1年,伴上腹胀,弯腰则加重,甚则呕吐,舌淡,苔白滑,脉弦。予半夏厚朴汤加减:苏叶15g,清半夏20g,云苓15g,厚朴12g,陈皮10g,炙甘草12g,大腹皮12g,生姜3片为引,7剂,水煎服,日1剂。二诊:前症状减轻,便溏。守上方加干姜12g,广木香6g,7剂。三诊:未再呕吐,腹胀胸闷均减。处方:苏叶15g,清半夏20g,云苓15g,厚朴12g,党参20g,白术15g,陈皮10g,砂仁10g,大腹皮12g,广木香6g,干姜10g,炙甘草12g,14剂。四诊:胸闷再减,今查心电图示:ST段轻度改变,继守上方加炒枳壳10g,生姜3片为引,14剂。

:半夏厚朴汤证的辨证要点:咳嗽或喘或胸闷,闻异味发作或加重,吐白痰,舌淡苔白。

7
《千金》苇茎汤

典型病例

崔某,女,68岁,2014年7月24日初诊。患糖尿病10年,右肺不张1年,现咳嗽吐黄痰,右肺底可闻及湿罗音,双下肢浮肿,舌红苔薄黄,脉弦稍数。予苇茎汤加减:苇根30g,冬瓜子30g,桃仁10g,生薏苡仁30g,当归20g,川芎6g,白芍20g,白术12g,云苓10g,泽泻30g,苏叶20g,木瓜10g,大腹皮20g,葛根30g,金银花30g,玄参30g,黄芪60g,防己10g,葶苈子30g,黄芩20g,7剂,水煎服,日1剂。二诊:诸症皆减,继服上方7剂。三诊:咳嗽、吐黄痰均大减,但右肺底部湿罗音不减,下肢肿减,上方加黄连6g,14剂。四诊:诸症基本消失,但右肺底湿罗音仍可闻及。再服上方8剂。

:千金苇茎汤多用于肺部感染者,该患者糖尿病合并肺部感染而致肺不张,辨证要点是:X线胸片或CT胸片示肺部感染,舌质红,苔黄,咳吐黄痰或带血。

8
桂苓五味甘草去桂加姜辛夏汤

典型病例 1

李某,男,70岁,2014年4月24日初诊。冠心病PCI手术后2年,心功能不全,心律失常,房颤,慢性支气管炎,住院治疗后1周出现胸闷、气短、心悸,活动后加重,咳嗽,无痰,但喉中时有痰鸣,便溏,舌淡,苔白滑,脉沉弦、时一止。处方:生晒参15g,桂枝20g,防己20g,云苓30g,干姜10g,五味子10g,细辛3g,苏叶12g,甘草10g,厚朴12g,7剂,水煎服,日1剂。二诊:服上方诸症均大减,守上方再服7剂。

典型病例  2

陈某,男,66岁,2014年6月12日初诊。咳喘,吐白或黄痰,遇冷加重,小便不利,食欲不振,少腹热已3a,舌淡苔白,脉沉弦。处方:桂枝30g,云苓30g,干姜12g,五味子12g,细辛3g,清半夏15g,制附子10g,白术12g,白芍12g,甘草10g,5剂,水煎服,日1剂。二诊:前症均大减,再服上方15剂。三诊:症再减,仍服上方15剂。

:桂苓五味甘草去桂加姜辛夏汤,李老师临床往往不去桂,而成桂苓五味姜辛夏汤。该方多用于老慢性支气管炎、肺气肿、肺心病或冠心病、风心病所致之心力衰竭。其辨证要点:素有咳喘之疾,遇冷发作或加重,动则喘甚,吐白痰或有痰鸣,小便不利或下肢浮肿,舌淡苔白滑。若有心力衰竭,可合木防己汤加减;若伴前列腺肥大,小便不利者,可合真武汤加减;若下肢浮肿甚者,可合防己黄芪汤;若兼见化热之吐黄痰者,可加冬瓜仁、黄芩、鱼腥草等。

9
结语

综观《伤寒论》《金匮要略》两书中肺病诸方17首,以饮邪(包括寒饮及饮郁化热)郁肺为基本病机的多达6首,分别是射干麻黄汤、厚朴麻黄汤、小青龙汤、小青龙加石膏汤、苓甘五味姜辛汤、越婢加半夏汤。《金匮要略·痰饮咳嗽脉证并治》把痰饮与咳嗽合并为一篇,亦昭示后人,痰饮是咳嗽病的基本病理因素。该篇中条文共41条,其中与肺有关的18条,他脏影响肺而引起的咳喘有9条,可见痰饮与肺的关系极为密切。17首方剂使用药物27味,使用频率最高的前几味药(除外甘草、大枣)依次是半夏50%,麻黄、干姜、细辛均为35%,桂枝、石膏、五味子均为28%,可以看出辛温药在肺病诸方中占有较大比重,这与张仲景在病机上强调寒饮为患相一致,亦与“病痰饮者,当与温药和之”的治疗原则相吻合。

这亦与李师治疗咳嗽所倡导的饮食宜忌相吻合:咳嗽、咳痰多为寒饮之邪侵肺,素体脾虚湿胜,故不宜服用瓜果、蜂蜜、白糖等物,畏其甜腻碍胃,致遏脾生湿。且市面所售治咳嗽中成药多为清热之品,与咳嗽之病因病机多不符,故不能乱用,更不可滥用。

因痰饮总属阴盛阳虚、本虚标实之候,故治疗当以温化为原则。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》云:“病痰饮者,当以温药和之。”不仅阳虚饮邪不盛者应用温药,且在饮邪盛实用祛饮治标之法时,亦均应佐以温药。还当分标本缓急,痰饮壅实者分别治以攻逐、利水、发汗等法,因势利导以祛邪,为治标的权宜之法。待邪渐去,继则温补脾肾,扶正固本,以杜水饮生成之源。而根据表里虚实的不同,采取相应的处理,在表者宜温散发汗,在里者宜温化利水,正虚者宜补,邪实者当攻,如属邪实正虚,治当消补兼施,饮热相杂者又当温凉并用。因痰饮停积,影响气机升降,郁久又可化热,故本病有夹气滞、夹热的不同,又饮邪内蓄,复感外邪,易诱发而使病情加剧。故治疗时,应注意辨明有无兼夹。另外,痰饮也可有凌心、射肺、犯脾及伤肾的转归,且病程日久,常有寒热虚实之间的相互转化,应注意对本病的早期预防。

参考文献:略。

[本文来源:《河南中医》2017年第37卷3月第3期,原文题目:《李发枝运用经方治疗咳喘经验》。由中医传承辅助平台(TCMISS2014)编校发表,文章仅代表作者个人观点]

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