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马可波罗对战

2019-03-13  bbin视讯娱乐城在线开户直营网

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文章摘要:马可波罗对战,你云岭峰如此一口能否吞得下呢每一次都相当于一名天神 只打瞎了你情况。

大柴胡汤是医圣仲景创制的经典名方,1800多年来被广泛应用。然而,《伤寒论》与《金匮要略》中的大柴胡汤的药物组成却不尽相同,《伤寒论》中大柴胡汤比《金匮要略》中少大黄一味,这是为什么呢?下面和历代名医一起,一探究竟吧

《伤寒论》中大柴胡汤分别见于103 条、136 条和165 条,由柴胡、黄芩、芍药、半夏、生姜、枳实、大枣组成,与《金匮要略》中的大柴胡汤相比少大黄一味,在其他药物的剂量以及煎煮方法上则完全一致。

这一区别,王叔和先生在整理《伤寒杂病论》时即已发现,并在无大黄条文后注: “一方加大黄二两,若不加,恐不为大柴胡汤”。

大黄为伤寒要药,它的有无必然会影响大柴胡汤的证治特点,加之历代医家对条文的理解及临床实践经验的不同,导致在大柴胡汤有无大黄及其证治特点等方面产生了分歧与争论。

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历代医家有无大黄之论

大黄古人称为“将军”,《本草经集注》记载:“味苦,寒、大寒,无毒,主下瘀血,血闭,寒热,破症瘕积聚,留饮宿食,荡涤肠胃,……安和五脏,……女子寒血闭胀,小腹痛,诸老血留结”。

归纳来说,大黄具通下攻积、泻火解毒、凉血止血、活血化瘀之功效,它的有无在一定程度上影响了大柴胡汤的证治特点,因而成为历代医家争论的焦点之一。

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正方辩友:有大黄之论

大柴胡汤所治之证为少阳不和兼无形之热与有形之实( 或糟粕、或血、或胆汁) 互结的热实证,应有大黄。我方论据如下:

第一:阳明腑实、大便秘结

《伤寒论》103 条的 “下之则愈”、136 条的“热结在里”和165 条的“心中痞硬”,是被多数医家认为存在阳明腑实的主要依据。

认为“热结在里”为内传邪热与胃腑中糟粕互结,导致表现为“心中痞硬”的阳明腑实证,需要“下之则愈”,应有大黄。

正如许叔微先生的《伤寒发微论》所言:“此方用大黄者,以大黄有荡涤蕴热之功,为伤寒中要药。……且经文明言下之则愈,若无大黄将何以下心下之急乎?” 《伤寒九十论》曰: “大黄为将军,故荡涤湿热,在伤寒为要药,今大柴胡汤不用,诚误也。”

尤在泾先生依据《伤寒论》与《金匮要略》原本是一部书,合称为《伤寒杂病论》,认为一书不应有名同而药不同之方。

结合《金匮要略》之12 条,提出“按之而满痛者,为有形之实邪,实则可下,而心下满痛,则结处尚高,与腹中满痛不同,故不宜大承气,而宜大柴胡,承气独主里实”。

这一类医家认为,大柴胡汤为治少阳合并阳明腑实证而设,应有大黄。

第二:邪入胃腑,血热互结

一些医家认为,入里之热邪是与胃腑之血分互结,用大黄以清热凉血,和降胃气。

根据《素问·血气形志》“阳明常多气多血”,认为外邪入里结于胃腑有两种可能,即可结于阳明经气分而成白虎汤证,亦可结于阳明胃腑之血分而致“郁郁微烦”等热扰心神的表现,类似于太阳膀胱腑证热入血室。

无形之热与胃腑有形之血互结,胃腑痉挛而“心下急”,同时少阳胆热挟阳明胃气上逆则出现“呕不止”。执此种观点的医家认为,用大黄以清阳明血热

李时珍先生的《本草发明》曰: “大黄气味俱厚,沉降纯阴,乃脾胃、大肠、肝与三焦血分之药”,再参照桃核承气汤所治之热入血腑证,大柴胡汤中当有大黄以清泄胃腑血分之热结。

有研究者认为,大柴胡汤如三黄泻心汤、茵陈蒿汤中的大黄非泻下通便,而是泻热解毒,正是解血分之热结。

第三、少阳腑实,胆热壅盛

103 条“柴胡证仍在”,先用小柴胡汤无效而用大柴胡汤可知。

大、小柴胡汤证均为少阳不和,只是大柴胡证所治的少阳证更为深重,是外邪入里化热与胆汁互结所致。

研究者认为,阳明有经证、腑证,少阳亦可有经证、腑证,小柴胡证即为少阳经证,大柴胡证即为少阳胆腑热实证。

少阳为枢,阳明为阖,邪入于里,结于少阳胆腑,枢机不利,邪偏于里应从内解,用大黄以通泻热结,使邪从阳明而解。

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反方辩友:无大黄之论

大柴胡汤所治之证并非兼有无形之热与有形之实互结的热实证,因此,在组成上不应存在具有攻下热结作用的大黄。我方论据如下:

第一:邪高痛下,病在胃口

“邪高痛下”见于《伤寒论》66 条中,用以说明小柴胡证之“呕”的发生机理。其义正如《注解伤寒论·辨太阳病脉证并治法第六》所云: “邪在上焦为邪高,邪渐传里为痛下,里气与邪气相搏,逆而上行,故使呕也”。

少阳为枢,主半表半里,邪在少阳,即可外出太阳之表又可内犯阳明之里,少阳邪热犯胃,并挟胃气上逆而致“心下急”“心下痞硬”及“呕不止”。

柯韵伯先生在《伤寒来苏集》中说: “其‘心下急’与‘心下痞硬’,是胃口之病而不在胃中,结热在里,非结热在胃也”,又曰:“条中不言及大便硬,而且有下利症,不用大黄之意晓然,后人又因有‘下之’二字,妄加大黄以伤胃气,非大谬乎?

指出“心下急”“心下痞硬”之病变在于“胃口”之高位,近于上焦,而不在中、下焦,使用下法只能徒伤胃气。

根据《伤寒论》104 条: “伤寒十三日不解,胸胁满而呕,日晡所发潮热,已而微利,此本柴胡证,下之而不得利,今反利者,知医以丸药下之,非其治也。

潮热者,实也。先宜服小柴胡汤以解外,后以柴胡加芒硝汤主之”,指出治疗少阳合并阳明腑实证应为小柴胡加芒硝汤,以芒硝急下热结,以防伤下焦之阴血,而不用大黄,据此推测大柴胡汤中亦不应有大黄。

第二:枢机不利,邪郁少阳

少阳为枢,少阳经气位于三阳经的表里之间,可出可入,如同枢机一般,应疏畅条达。一些医家认为,大柴胡汤由小柴胡汤发展而来,为治邪结于少阳胆和厥阴肝的阴、阳两枢郁结之证。

如《退思集类方歌注》: “此小柴胡、四逆散二方合用者也,除去人参、甘草者,盖热邪已结在里,不可更实其脾也。前小柴胡汤独治阳枢,故曰‘小’; 此则阴阳二枢并治,故称曰‘大’”。

而少阳为三阳之枢机,其气在表里之间,可出可入、可上可下,通调全身之气机,正如冉雪峰《冉注伤寒论》所云: “少阳主枢,可以内枢,可以外枢,可以上枢,可以下枢” ,“外枢用小柴胡,下枢用大柴胡”,强调大柴胡汤是“非下阳明,乃下少阳,乃是少阳内枢、下枢意义”。

其意在于和解少阳,疏畅气机,“若本方原有大黄,或必用大黄,则牵制本方外枢之力”,使邪不得达表而解,而“下之则愈”也并不是指通泻腑实,而是指泄热,因此不应有大黄。

第三:少阳呕吐,下法为禁

《伤寒论》204 条:“伤寒呕多,虽有阳明证,不可攻之”; 205 条:“阳明病,心下硬满者,不可攻之”; 264 条: “少阳中风,……不可吐下,吐下则悸而惊”,明确提出了“呕”及少阳证不可使用下法

假如以有“心下痞满”即认为存在阳明腑实,应使用大黄下之,那么桂枝人参汤、旋覆代赭汤、泻心汤、栀子厚朴汤等是否也可治疗阳明腑实证? 显然不是,因此大柴胡汤中应无大黄。

第四:邪在气分,非结在血

《本草发明》曰:“大黄气味俱厚,沉降纯阴,乃脾胃、大肠、肝与三焦血分之药。凡病在五经血分者宜之,若在气分者用之,是诛伐过矣”,认为大黄入血分,气分病不得用之。

《本草征要》又曰: “苟非血分热结,六脉沉实者,切勿轻与推荡”,进一步说明热结于血分方可用大黄。戴思恭认为,大柴胡汤“下气分无形之热结,故不用大黄”。

除了以上无大黄的观点之外,还有认为医圣仲景原本制定了两个大柴胡汤,一有大黄,一无大黄。

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灵活运用方辩友:依证取舍之论

执此论点的医家基本上体现了前两种观点的灵活运用,认为大柴胡汤是否用大黄还是应以临证的具体表现来定。

如《医学衷中参西录》曰::“愚想此方但加大黄,或不加大黄。”《伤寒论释义》曰:“一方加大黄二两,……但在心下急,郁郁微烦的少阳证中,大便不燥者,亦无须大黄。”

陈明认为,在临床具体使用本方时,是否加大黄,当视具体情况而论,有大便秘结,或郁火较重者,以加大黄为宜。

此观点融合了前两种观点,强调应具体情况具体分析,充分体现了中医的辨证论治原则,扩展了大柴胡汤的临床应用,更加贴切于临床。

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大柴胡汤的证治特点

历代医家针对有无大黄的争论虽持续至今,但对《伤寒论》大柴胡汤的证治特点仍可归纳为以下4 种认识:

第一:少阳不和,阳明腑实

清代的吕震名先生在《伤寒寻源》中写道,大柴胡汤是治“热邪结于阳明,而少阳证仍在”之证,将大柴胡汤看作是小柴胡汤( 去人参、炙甘草) 合半个大承气汤( 大黄、枳实) 而成,具有和解少阳、通泻阳明的作用。

清初的张石顽先生在《伤寒缵论》中说:“此汤治少阳经邪渐入阳明之腑,……而加芍药枳实大黄之沉降,以涤除热滞也。”汤中大黄与他药同煎、去滓再煎,煎煮时间长,其荡涤之性大减,因此,汪讱庵认为是“表里皆治,下之缓剂也”。

大柴胡汤的泻下作用似与张仲景所提的少阳禁下及“伤寒呕多,虽有阳明证,不可下也”的禁忌相左,其实不然,大柴胡汤之呕吐的发生机理为少阳枢机不利和阳明腑实、胃失和降两个方面所致,二者并重。

根据《金匮要略》“视其前后,知何部不利,利之即愈”的原则,应予以和解少阳,通下热结,枢机开、胃气和降而病解。

正如清代汪昂先生的《医方集解》所言: “少阳固不可下,然兼阴明腑实则当下。”此证治疗必有大黄,且可生用、后下以保其走而不守的荡涤之力。

虽多数医家认为,大柴胡汤证为少阳不和、阳明腑实证,但在大黄的煎煮方法及效力的强弱上存在着一定的不同。

第二:胆腑热实,少阳重证

陈修园先生的《长沙方歌括》云:“仲景名为柴胡证,但小柴胡证心烦,或胸中烦,或心下悸,重在于胁下苦满,而大柴胡证不在胁下而在心下,曰‘心下急,郁郁微烦’,曰‘心下痞硬’。

以此为别,小柴胡证曰‘喜呕,或胸中烦而不呕’,而大柴胡证不独不呕,而且呕吐,不独喜呕,而且呕不止,又以此为别。所以然者,太阳之气不从枢外出,反从枢内入于君主之分,视小柴胡证颇深也。”

陈修园先生从大、小柴胡证候对比,提出大柴胡汤证为小柴胡汤证的进一步发展,为小柴胡汤证之重者。胆与胃同为六腑之一,邪在阳明,热与糟粕相结而成阳明腑实证,那么热与胆汁相结则可称为“少阳胆实证”,而“下利”则为肝胆湿热内犯胃肠,应为便频而黏滞不畅

此证多见于肝胆疾患,如胆囊炎、胆结石、脂肪肝、慢性乙型肝炎等临床有不欲饮食、口苦、恶心呕吐、胁胀满痛、心烦不安表现的肝胆疾病,如伴大便秘结、或湿热蕴结大便黏滞不畅,应使用大黄后下以通泻腑实、清热除湿。

第三:表里同病,邪热内蕴

《医宗金鉴·删补名医方论》曰: “柴胡证在,又复有里,故立少阳两解法。”王子接先生在《绛雪园古方选注》中说: “言少阳证不可下,而此复出下法者,以热邪从少阳而来,结于阳明,而少阳未罢,不得不借柴胡汤以下阳明无形之热。”明确指出,大柴胡汤为治热入于里之表里同病

尤在泾先生的《伤寒贯珠集》:“若服汤已,呕不止,心下急,郁郁微烦者,邪气郁滞于里,欲出不出,欲结不结,为未解也,与大柴胡以下里热则愈,亦先表后里之意也。”

即认为大柴胡汤具有和解少阳、解表清里之功,为治邪入于里,或结于气分,或入血分,如结于气分者不用大黄,结于血分则加大黄以破郁开结泄热。

第四:枢机不利,郁之重者

肝胆是调节人体气机升降出入的枢纽,“升降出入,无器不有”。

有研究者认为,大柴胡汤解郁能力最强,从组成分析,柴胡、黄芩配以和解少阳、清解胆热;柴胡、白芍配以疏肝理气、养肝调血,枳实破气散结; 柴胡、白芍、枳实配又寓有和解四逆、疏肝理气之功,既可和解少阳,又可疏肝理气。

少阳胆为三阳之枢,厥阴肝为三阴之枢,可治六经、五脏、六腑之气机郁滞之重证,临床用大柴胡汤( 无大黄) 加减治疗抑郁证、狂躁证等精神类疾病较重者,如酌加生牡蛎、炙鳖甲等软坚之品可治疗肝硬化、脾肿大等顽疾。

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综上所述

大黄的有无是大柴胡汤的证治关键,临床如何运用大黄,应具体问题具体分析,要在辨证论治理论的指导下进行。具体来说,加大黄可用于::

①  阳明腑实,大便秘结

②  湿热蕴蒸,大便黏滞不畅

③  热结胃腑血分,神志异常

④  腹诊上腹胁肋硬满疼痛等应考虑应用

其中治疗热结于血分,大黄应与他药同煮,留其清热解毒凉血之功,其他三种情况则应后下以保留其走而不守荡涤之力。

无大黄之大柴胡汤以和解少阳、疏泄肝胆为其主要功效,其适应证为肝胆郁滞、枢机不利所致郁郁微烦、心烦、心下痞满、呕、恶心等而无上述证候的疾病。

总之,在中医辨证论治理论的指导下,大柴胡汤加减可用于多种疾病的治疗,体现了异病同治的原则。


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